申請書類一覧

  • 三菱UFJ銀行健康保険組合書式一覧表

被保険者証・資格確認書に関する事項

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 1-1 資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証(変更・毀損）届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-2 資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証 紛失届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-3 資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証 返納届
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-5 健康保険被保険者資格証明書
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      －
  • 1-6 資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証 回収不能届【事業所用】
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-7 健康保険 資格確認書 交付申請書
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-8 健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

被扶養者に関する事項

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 2-1 被扶養者新規資格取得申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-2 被扶養者申請に伴う現況届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-3 被扶養者申請に伴う必要書類一覧表
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-3-1 念書（雇用保険を受給しない場合）
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-3-2 念書（雇用保険の受給期間を延長する場合）
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-3-3 念書（送金援助する場合）
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-3-4 送金実績額チェックシート
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-4 被扶養者健康保険資格喪失届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 2-5 被扶養者（同居・非同居）変更届兼被扶養者海外居住届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

退職のとき

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 3-1 任意継続被保険者資格取得申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 2-3 被扶養者申請に伴う必要書類一覧表
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 3-3 任意継続被保険者資格喪失届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 3-4 任意継続被保険者保険料還付請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 15-4 特例退職被保険者／任意継続被保険者 各証（変更・更新）届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

高齢受給者／限度額適用認定証

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 4-1 高齢受給者基準収入額適用申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 4-5 限度額適用認定証交付申請書
    ～「マイナンバーカード（マイナ保険証）」を使用する場合、限度額適用認定証は不要です～
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-1 被保険者証・資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証(変更・毀損）届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-2 被保険者証・資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証 紛失届兼再交付申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-3 被保険者証・資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証 返納届
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 1-6 被保険者証・資格確認書・限度額適用認定証・高齢受給者証 回収不能届【事業所用】
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

給付関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 5-1 被保険者・被扶養者　療養費支給申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 5-1-1 調査に関わる同意書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 5-4 被保険者・被扶養者〔移送承認・移送届〕申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 5-4-1 移送参考調書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 5-5 被保険者・被扶養者　移送費支給申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 5-6 傷病手当金・同付加金　延長傷病手当金付加金請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 5-6-2 給与証明書
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 5-7 被保険者・被扶養者〔埋葬料（費）・同付加金〕請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 5-8 被保険者出産手当金請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 5-8-1 給与証明書
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 5-10 給付金等入金口座申請書【事業所用】
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 5-11 健康保険食事療養標準負担額減額申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 5-12 医療費助成制度等　該当・変更・終了届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

交通事故など

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 6-1 被保険者・被扶養者　第三者の行為による傷病届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

特定疾病

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 7-1 被保険者・被扶養者　特定疾病療養受療証交付申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者

産前産後休業保険料関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • （健康保険）産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届、並びに（健康保険）産前産後休業終了時報酬月額変更届は、日本年金機構制定のフォームをそのままご利用ください。
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所

育児休業保険料関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • （健康保険）育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届、並びに（健康保険）育児休業終了時報酬月額変更届は、日本年金機構制定のフォームをそのままご利用ください。
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所

介護保険関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 10-1 介護保険適用除外〔該当・非該当〕届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

医療費借入関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 11-1 高額医療費資金貸付申込書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 11-2 高額医療費資金借用証書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 12-1 出産費資金貸付申込書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 12-2 出産費資金借用証書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者

健康診断保健事業関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 13-2 人間ドック利用申込書（契約外健診機関用）および補助金支給申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 13-4 郵便健康診断申込書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 13-9 インフルエンザ予防接種補助金請求書兼領収書（事業所用）
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 13-9-1 インフルエンザ予防接種　接種者明細書（事業所用）
    • 記入者（作成者）：
      事業所
    • 健保宛申請者：
      事業所

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

海外療養費関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 14-1 被保険者・被扶養者 　療養費補助金支給申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 14-1-1 社会保険用国際疾病分類表
    • 記入者（作成者）：
      －
    • 健保宛申請者：
      －
  • 14-2 歯科診療内容明細書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 14-3 海外在住者健康診断補助金支給申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 14-4 療養費補助金支給申請書総括表
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 14-5 被保険者・被扶養者〔出産育児一時金・同付加金〕請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 14-6 被保険者〔埋葬料（費）・同付加金〕請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 14-7 被扶養者〔埋葬料・同付加金〕請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所

特例退職被保険者関係

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 15-1 特例退職被保険者資格取得申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 15-1-1 特例退職被保険者資格取得申請書　付属　被扶養者資格取得申請追加記載シート
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 15-2 特例退職被保険者資格喪失届兼保険料還付請求書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 15-4 特例退職被保険者/任意継続被保険者 各証（変更・毀損）届
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 15-5 高齢受給者基準収入額適用申請書（特退用）
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 15-6 預金口座振替依頼書（三菱UFJ銀行）
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷

その他

記入者
（作成者）
健保宛
申請者
  • 16-1 証明願
    • ※被保険者が退職の場合、証明願は退職日の１ヶ月前から申請可能です。ただし、証明書の発行は事象発生日（資格喪失日or資格取得日）以降になります。事象発生日前の発行はできません。
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所
  • 16-2 証明願（被保険者退職後の申請用）
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      被保険者
  • 16-3 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
    • 記入者（作成者）：
      被保険者
    • 健保宛申請者：
      事業所

Excelファイルの印刷ができない場合は、下記いずれかの方法で印刷してください。

  • ①開いたファイルのツールボタン（右上の or …）を左クリックし印刷、またはCtrl＋Pで印刷
  • ②一旦ファイルを保存し、Excelファイルとして開き直して印刷
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